Приложение
к приказу Минприроды России
от 23 декабря 2015 г. № 554
(в ред. от 27 сентября 2016 г.)

Регистрационный №			
от		 г.	

ЗАЯВКА
о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие
на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения
для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное
воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных
документов, подписанных усиленной квалифицированной
электронной подписью

Заявитель		
	(наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя)	
	,	
находящийся		
(для юридического лица — адрес (место нахождения), для индивидуального предпринимателя —

место жительства), контактный телефон		,	
дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя

	№		идентификационный номер налогоплательщика, 	
дата постановки на учет в налоговом органе от		№		
код причины постановки на учет в налоговом органе		
основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государ-

ственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей от		
№		код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий	
и организаций		;	
в лице		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или его полномочного представителя)	
просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное воздействие на окружающую среду (далее — объект).

I. Сведения об объекте
1. Общие сведения об объекте:
место нахождения объекта (адрес места нахождения, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, координаты угловых то-

чек объекта)		
	;	
дата ввода объекта в эксплуатацию		;	
тип объекта (точечный, линейный, площадной)		;	
виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности (с кодами

общероссийского классификатора видов экономической деятельности)		
	;	
наименование и объем производимой продукции, реализуемого товара, оказываемой услуги (с кодами общероссийского классификатора единиц измерения, общероссийского классификатора 

продукции, общероссийского классификатора услуг населению)		
	;	

применение оборотного водоснабжения		;	
проектная мощность по производству продукции, реализации товара, оказанию услуги

	;	
2. Декларируемая категория объекта (I, II, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации1:
вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте		.	
3. Сведения о применяемых на объектах I категории технологиях и об их соответствии наилучшим доступным технологиям (отдельно по каждой применяемой технологии)2:
наименование технологии		;	
сроки применения		;	
соответствие наилучшим доступным технологиям		.	
4. Уровень государственного экологического надзора3		.	

II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду
1. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):
тип стационарного источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный,

линейный, площадной)		;	
порядковый номер источника выбросов и индивидуальный составной кодовый идентификатор

(если имеется)		;	
наименование технологических процессов, применяемых технологий, в результате которых

осуществляются выбросы		;	
географические координаты места нахождения источника выбросов		;	
геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), диаметр то-

чечного источника или длина и ширина источника с прямоугольным устьем (см))		;	
термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее - ГВС), в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС

(м/с), расход (объем) ГВС (м3/с))		.	
2. Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух от стационарных источников выбросов (отдельно по каждому загрязняющему веществу от каждого источника):
фактическая масса или объем выбросов вредного (загрязняющего) вещества (с указанием кода

и наименования вредного (загрязняющего) вещества), т/год,		;	
мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с,		;	
доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год,		;	
фактическая масса выбросов парникового газа в пересчете на углекислый газ

(CO2-эквивалент)4		;	
3. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод (отдельно по каждому выпуску/сбросу в рамках объекта):
порядковый номер источника сброса		;	
географические координаты выпуска, описание расположения (бассейн)		
	;	
характеристика водного объекта (использование в черте населенных пунктов водного объекта, цели и вид водопользования, осуществляемые на водном объекте, реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование, категория рыбохозяйственного значения)

	;	

фактическая масса сбросов загрязняющих веществ (по каждому загрязняющему веществу в рамках выпуска/сброса с указанием наименования загрязняющего вещества), т/год,

	;	
фактический объем сброшенных сточных вод (с превышением нормативов, в пределах норма-

тивов), куб. м/год		.	
4. Сведения о размещении отходов производства и потребления (для каждого объекта размещения отходов):
наименование объекта размещения отходов		;	
сведения о фактической массе размещенных отходов производства и потребления по каждому виду отхода с указанием его класса опасности и кода в соответствии с федеральным классифика-

ционным каталогом отходов (ФККО)1		;	
географические координаты объекта размещения отходов		;	
номер объекта размещения отходов в государственном реестре объектов размещения отходов

(ГРОРО)2 (если имеется)		.	

III. Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых процедур) в области охраны окружающей среды
1. Наличие заключения государственной экологической экспертизы и (или) заключения государственной экспертизы документации при их проведении в предусмотренных законодательством Российской Федерации об экологической экспертизе, законодательством о градостроительной

деятельности случаях (дата, номер заключения, орган выдавший)		
	.	
2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:
разрешение на выбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия)

	;	
разрешение на сбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия)

	;	
утвержденный лимит размещения отходов (реквизиты документа, орган выдавший, срок

действия)		.	

IV.	Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению охраны окружающей среды:
1. Наличие на объекте программы производственного экологического контроля		
	.	
2. Сведения о мероприятиях по снижению негативного воздействия на окружающую среду (наименование программы/плана мероприятий, плановые сроки реализации мероприятий, капитальные затраты, направление мероприятий (снижение выбросов/сбросов/образования отходов))

	.	
3. Сведения о технических средствах по обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок очистки газа

	;	
наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета объема или

массы выбросов загрязняющих веществ		.	
4. Сведения о технических средствах по обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы очистных сооружений

	;	
наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета объема сбросов

загрязняющих веществ		.	

5. Сведения о технических средствах и технологиях по обезвреживанию и безопасному размещению отходов I—V класса опасности:
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок по обработке,

утилизации, обезвреживанию отходов		
	;	
информация о проведении мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объектов размещения отходов и в пределах их воздействия на окружающую среду

	.	

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

Руководитель
(уполномоченный представитель
руководителя на основании
доверенности
от		№		)				
					(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))	

место печати (при наличии)