Примерная форма заявления о перерасчете размера платы за коммунальные услуги 
[наименование лица,
предоставляющего коммунальные услуги]
[адрес места нахождения]
[Ф. И. О. потребителя коммунальных услуг]
[адрес места жительства]

Заявление
о перерасчете размера платы за коммунальные услуги

В связи с временным отсутствием меня и членов моей семьи, проживающих совместно со мной по месту постоянного жительства по адресу: [вписать нужное], в течение [срок] в период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] прошу произвести перерасчет размера платы за следующие коммунальные услуги: [холодное водоснабжение, горячее водоснабжение, водоотведение, электроснабжение и газоснабжение].
Документы, подтверждающие временное отсутствие по месту жительства, прилагаются.

Приложение: [документы, подтверждающие временное отсутствие потребителя и членов его семьи].

[число, месяц, год]

[подпись потребителя]